Використовуйте інформацію та послуги NEJM Group, щоб підготуватися до того, щоб стати лікарем, накопичувати знання, керувати медичною організацією та сприяти розвитку вашої кар’єри.
Під час пандемії Covid-19 швидкий розвиток телемедицини знову привернув увагу до дебатів про ліцензування лікарів.До пандемії штати зазвичай видавали ліцензії лікарям на основі політики, викладеної в Законі про медичну практику кожного штату, який передбачав, що лікарі повинні мати ліцензію в штаті, де знаходиться пацієнт.Для лікарів, які бажають використовувати телемедицину для лікування пацієнтів за межами штату, ця вимога створює величезні адміністративні та фінансові перешкоди.
На ранніх етапах пандемії було усунено багато перешкод, пов’язаних із ліцензуванням.Багато штатів видали проміжні заяви, які визнають медичні ліцензії за межами штату.1 На федеральному рівні Medicare і Medicaid Services тимчасово відмовилися від вимог Medicare щодо отримання ліцензії клініциста в штаті пацієнта.2 Ці тимчасові зміни уможливили допомогу, яку багато пацієнтів отримували за допомогою телемедицини під час пандемії Covid-19.
Деякі лікарі, науковці та політики вважають, що розвиток телемедицини є проблиском надії на пандемію, і Конгрес розглядає багато законопроектів щодо сприяння використанню телемедицини.Ми вважаємо, що реформа ліцензування стане ключем до збільшення використання цих послуг.
Незважаючи на те, що штати зберегли право на медичну практику з кінця 1800-х років, розвиток великомасштабних національних і регіональних систем охорони здоров’я та збільшення використання телемедицини розширили ринок охорони здоров’я за межі національних кордонів.Іноді державні системи не відповідають здоровому глузду.Ми чули історії про пацієнтів, які проїжджали кілька миль через межу штату, щоб взяти участь у телемедичних візитах первинної медичної допомоги зі своїх автомобілів.Ці пацієнти навряд чи можуть відвідувати той самий прийом вдома, оскільки їх лікар не має ліцензії за місцем проживання.
Тривалий час людей також непокоїло те, що Державна ліцензійна комісія надто багато уваги приділяє захисту своїх членів від конкуренції, а не служінню суспільним інтересам.У 2014 році Федеральна торгова комісія успішно подала до суду на Раду стоматологічних інспекторів Північної Кароліни, стверджуючи, що свавільна заборона Комісією нестоматологам надавати послуги відбілювання порушує антимонопольне законодавство.Пізніше ця справа була подана до Верховного суду Техасу, щоб оскаржити положення про ліцензування, які обмежують використання телемедицини в штаті.
Крім того, Конституція надає пріоритет федеральному уряду з урахуванням законів штату, які перешкоджають торгівлі між штатами.Конгрес зробив певні винятки для штату?Виключна ліцензована юрисдикція, особливо у федеральних програмах охорони здоров’я.Наприклад, Закон про місію VA від 2018 року вимагає від штатів дозволяти клініцистам за межами штату займатися телемедициною в системі у справах ветеранів (VA).Розвиток міждержавної телемедицини дає ще одну можливість для федерального уряду втрутитися.
Для просування міждержавної телемедицини було запропоновано або запроваджено щонайменше чотири типи реформ.Перший метод базується на поточній державній системі медичних дозволів, але полегшує лікарям отримання дозволів за межами штату.Міждержавна угода про медичну ліцензію була реалізована в 2017 році. Це взаємна угода між 28 штатами та Гуамом щодо прискорення традиційного процесу отримання лікарями традиційних державних ліцензій (див. карту).Після сплати франчайзингу в розмірі 700 доларів США лікарі можуть отримати ліцензії з інших країн-учасниць, вартість яких коливається від 75 доларів США в Алабамі чи Вісконсіні до 790 доларів США в Меріленді.Станом на березень 2020 року лише 2591 (0,4%) лікарів у державах-учасниках скористалися контрактом для отримання ліцензії в іншій державі.Конгрес може прийняти законодавство, щоб спонукати інші штати приєднатися до контракту.Хоча рівень використання системи був низьким, розширення контракту на всі штати, зменшення витрат і адміністративного тягаря, а також краща реклама можуть призвести до більшого проникнення.
Іншим варіантом політики є заохочення взаємності, згідно з якою держави автоматично визнають ліцензії за межами штату.Конгрес дозволив лікарям, які практикують у системі VA, отримувати взаємну вигоду, і під час пандемії більшість штатів тимчасово запровадили політику взаємності.У 2013 році федеральне законодавство запропонувало постійне впровадження взаємності в план Medicare.3
Третій метод полягає в тому, щоб практикувати медицину на основі місця розташування лікаря, а не пацієнта.Відповідно до Закону про дозвіл на національну оборону від 2012 року клініцистам, які надають медичну допомогу в рамках програми TriCare (Військова програма охорони здоров’я), потрібно отримати ліцензію лише в тому штаті, де вони фактично проживають, і ця політика дозволяє медичну практику між штатами.Сенатори Тед Круз (R-TX) і Марта Блекберн (R-TN) нещодавно представили «Закон про рівний доступ до медичних послуг», який тимчасово застосовуватиме цю модель до практики телемедицини по всій країні.
Остаточна стратегія –?І найдетальніша пропозиція серед ретельно обговорених пропозицій – федеральна ліцензія на практику буде реалізована.У 2012 році сенатор Том Удалл (D-NM) запропонував (але не вніс офіційно) законопроект про встановлення процесу серійного ліцензування.За цією моделлю клініцисти, зацікавлені в міждержавній практиці, повинні подати заявку на державну ліцензію на додаток до державної ліцензії4.
Хоча концептуально привабливо розглядати єдину федеральну ліцензію, така політика може бути непрактичною, оскільки вона ігнорує досвід більш ніж столітнього досвіду державних систем ліцензування.Комітет також відіграє важливу роль у дисциплінарній діяльності, щороку вживаючи заходів проти тисяч лікарів.5 Перехід на федеральну систему ліцензування може підірвати дисциплінарні повноваження штату.Крім того, як лікарі, так і державні медичні комісії, які в основному надають медичну допомогу віч-на-віч, зацікавлені в збереженні державної системи ліцензування, щоб обмежити конкуренцію з боку постачальників за межами штату, і вони можуть спробувати підірвати такі реформи.Надання ліцензій на медичну допомогу за місцезнаходженням лікаря є розумним рішенням, але воно також кидає виклик давній системі, яка регулює медичну практику.Модифікація стратегії на основі місцезнаходження також може спричинити труднощі для правління?Дисциплінарна діяльність та обсяг.Повага до національних реформ Тому історичний контроль за дозволами може бути найкращим шляхом уперед.
У той же час, здається неефективною стратегією очікувати від штатів власних дій щодо розширення можливостей ліцензування за межами штату.Серед лікарів у країнах-учасницях використання міждержавних контрактів є низьким, що підкреслює, що адміністративні та фінансові бар’єри можуть і надалі перешкоджати міждержавній телемедицині.Враховуючи внутрішній опір, малоймовірно, що держави самі введуть постійні закони про взаємність.
Можливо, найбільш багатообіцяючою стратегією є використання федеральних органів влади для заохочення взаємності.Конгрес може вимагати дозвіл на взаємність у контексті іншої федеральної програми, Medicare, на основі попереднього законодавства, яке регулює роботу лікарів у системі VA та TriCare.Поки вони мають дійсну медичну ліцензію, вони можуть дозволити лікарям надавати послуги телемедицини бенефіціарам Medicare у будь-якому штаті.Така політика, ймовірно, прискорить прийняття національного законодавства про взаємність, що також вплине на пацієнтів, які користуються іншими формами страхування.
Пандемія Covid-19 підняла питання про корисність існуючої системи ліцензування, і стає все більш очевидним, що системи, які покладаються на телемедицину, гідні нової системи.Потенційних моделей багато, а ступінь змін варіюється від поступового до класифікації.Ми вважаємо, що створення існуючої національної системи ліцензування, але заохочення взаємності між країнами є найбільш реалістичним шляхом вперед.
З Гарвардської медичної школи та Медичного центру Бет Ізраїль Діаконіс (AM) та Медичної школи Університету Тафтса (AN) –?Обидва в Бостоні;і Школа права Університету Дьюка (BR) у Даремі, Північна Кароліна.
1. Федерація національних медичних рад.У штатах і територіях США переглянуто вимоги до ліцензії лікаря через COVID-19.1 лютого 2021 р. (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Центр обслуговування медичного страхування та медичного асистансу.Звільнено від загальної форми екстреної декларації про COVID-19 для постачальників медичних послуг.1 грудня 2020 р. (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. Закон про TELE-MED 2013 року, HR 3077, Сатоші 113. (2013-2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Прихильники Norman J. Telemedicine доклали нових зусиль для ліцензування лікарів за межами державних кордонів.Нью-Йорк: Федеральний фонд, 31 січня 2012 р. (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Федерація національних медичних рад.Медичні регуляторні тенденції та дії США, 2018 р. 3 грудня 2018 р. (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Час публікації: 01.03.2021